2014年11月
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希望者様アンケート

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・保護犬(猫)の譲渡までの流れを先に
 ご説明させて頂きたいと思います。

・応募多数の場合先着順ではありません。保護犬の性格を考慮して決めさせてい
ただくためお断りすることもございます。

・最初にアンケートにご記入をお願い致します。
その後、保護宅等で犬(猫)とお見合いをして頂き、

里子に迎えて頂ける事が決まったら、
こちらからご自宅まで犬(猫)をお届けにあがらせて頂きます。

(※遠方からのご希望の場合は、上記の限りではありません。
 双方で話し合って、譲渡まで進めたいと思います)

お届け後、1ヶ月ほどのトライアル期間を経て、
お互いにとって何も問題がなかった場合に、
正式譲渡という事にさせて頂きたいと思っております。

ご了承いただけましたらお手数をおかけしますが、
以下のアンケートにご記入をお願い致します。

以下のアンケートフォームをコピーして、
メールで送信してください。


------里親希望用アンケートフォーム------

01: 里親をご希望される犬(猫)はどの子ですか?
   (名前を書いて下さい)

02: 今回里親をご希望下さった理由教えて下さい。

03: お問い合わせ下さった方のお名前
   ふりがな:
    漢 字:

04: メールアドレス(全て半角です)

05: 住所(〒もお願いします)

06: 電話番号

07: FAX番号(お持ちの場合)

08: 携帯電話(お持ちの場合)

09: 性別

10: 年齢

11: ご職業(差し支えのない範囲結構です)


12: 居住環境(選んで下さい)。
 
   ・一軒家(持家)
   ・一軒家(賃貸)
   ・マンション(分譲)
    ・マンション(賃貸)
   ・アパート(賃貸)
   ・その他

13: ペットの飼育は許可されていますか?(選んで下さい)
   ・可
   ・不可
   ・黙認

14: 家族構成(ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい)
 
  ・
  ・
  ・
  ・
  ・
  ・

15: ご家族の方は犬(猫)を迎えることについては賛成ですか?
                 (選んで下さい)

    ・家族全員が賛成している
     ・一部が反対している
     ・まだ相談していない
      ・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
     ・現在相談中
     ・その他

16: ご家族の中に動物が好きでない人はいますか?
      家族全員、犬(猫)には触れますか?
   
好きだけど怖いと思っている人、
    触れることのできない人はいらっしゃいますか?

17: 動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか?
         (選んで下さい)

   ・絶対に大丈夫(いない)
   ・たぶん大丈夫(たぶんいない)
   ・分からない
   ・いる可能性が高い
   ・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫

18: 今までに犬(猫)の飼育経験はありますか?
         (なくても結構です)
    ある場合は成犬から飼育?子犬(仔猫)から飼育?

19: 過去飼育経験のある方は種類(体型)、
    
 性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。

20: 現在、一緒に暮している動物はありますか?
     (ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい)

21: 保護犬(猫)は生涯にわたって完全室内飼育を
    お願いしております。ご了承いただけますか?
 
22:  お留守番の時間数は?
    1日___時間くらいで、週___日、
     (その理由:__________)

23: 共働きですか?

24: 主に世話をするのはどなたですか?
25: お散歩に行く頻度を教えてください。
 
     ・ 毎日朝晩行く
     ・ 毎日1回は行く
     ・ 雨の時以外は、朝晩行く
     ・ 行ける時と行けない時がある(頻度を教えて下さい)
     ・ 散歩は行かない予定
     ・ 
猫なので散歩は無し
 
25: 避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか?
     手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
    (手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です)

26: 犬(猫)を気に入って頂いた場合、
    こちらからのお届けになりますが、承諾していただけますか。

27: 今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか?

28: *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施
    * 近況報告などを書面にて(誓約書など)
      お約束して頂くことは可能ですか?

29: 医療費用、お届けの際の運搬の
     有料道路代金の負担していただきたく思います。

      ご了承いただけますか?
      (金額は保護犬(猫)によって異なります。
      事前に金額をお知らせ致します。
       医療費が高い子は、全額負担という訳ではありません。
       次に保護する子達の費用に当てさせて頂きます)

30: 犬(猫)の飼育が途中で困難になった場合、
       引き続き飼育して下さる方は、いらっしゃいますか?
      (例えば、ご親戚や、ご友人など。
        いない場合には「いない」とご記入下さい)

31:  質問、コメントなどある場合お願いします。

32: ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。



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